"... Wenn Worte nicht genug sind"/ Medical Humanities: Mit Bildern Raum für Unaussprechliches schaffen

1. Ausgangslage

Der medizinische Alltag hat in seiner Komplexität vielfältige Facetten. Es gilt, den Studierenden Fertigkeiten zur Bewältigung von Herausforderungen mitzugeben und für unterschiedlichste Themenbereiche zu sensibilisieren. Das Qualifikationsprofil der Absolvent:innen an der MedUni Wien formuliert diese als "fachliche und menschliche Kompetenzen". Beispielsweise deckt der Bereich der ärztlichen Haltung den Aspekt, eigene Grenzen und Fertigkeiten einzuschätzen und zu kennen, ab. Es ist essentiell, die Basis für den Umgang mit den Herausforderungen bereits im Studium zu legen. Die Erarbeitung von individuellen Lösungsstrategien benötigt Zeit und braucht - je nach Problemstellung - oft Jahre. Jedenfalls soll eine Überforderung zu Beginn des Arbeitslebens neben den Anforderungen, die der Eintritt in das Berufsleben hat, möglichst vermieden werden (1).

2. Zielsetzung

Das auf vier Studienjahre (SJ) ausgelegte Projekt setzte sich zum Ziel, Aspekte der Medical Humanities in der Pflichtlehre zu verankern (2). Dabei sollten Methoden gewählt werden, die es erlauben, schwierige Themen auch ohne Worte auszudrücken bzw. geben diese den Anstoß zur Diskussion. Unaussprechliches soll Raum bekommen, damit in der späteren täglichen Routine nicht die Worte fehlen. Die Methode soll die Studierenden (trotz der großen Zahl, n> 650) zur Interaktion und Reflexion anregen. Es soll ein sicherer Raum gegeben sein, Gefühle, Ängste, Erlebnisse etc. ausdrücken zu dürfen und an Strategien zu arbeiten, mit diesen umzugehen.

Allgemeine Lernziele

• Studierende reflektieren kritische klinische Situationen
• Studierende blicken bei Beobachtungen und den daraus folgenden Überlegungen hinter das Offensichtliche
• Studierende sollen die Situationen und daraus resultierende eigene Bedürfnisse sowie jene von Patient:innen, deren An- und Zugehörigen sowie von Kolleg:innen wahrnehmen

Auswahl an Themen

• Breaking Bad News
• Überforderung in der Kommunikation
• Grenzen/Abgrenzung
• Sterben, Tod, Behandlungsfehler

Um diese „Herausforderungen des medizinischen Alltags“ greifbar zu machen, soll eine Situation beispielhaft skizziert werden. Stichwörter: Ekel, Grenzen.

Ein Studierender absolviert eine Famulatur auf einer palliativmedizinischen Abteilung. Dort wird eine Patientin versorgt, die einen bösartigen Tumor im Gesicht hat. Eine Gesichtshälfte ist von der Krankheit zerstört, man sieht offene anatomische Strukturen, nimmt einen starken Geruch war, die Patientin ist ansprechbar, kommuniziert mit Augenkontakt. Hier kommen viele Aspekte zusammen, professionelles Verhalten, verbale und nonverbale Kommunikation sowie ggf. auch Überforderung beim Erstkontakt. Es kann hilfreich sein, mittels Bildsprache verschiedene Perspektiven wahrzunehmen.

3. Methode

Im ersten Schritt wurden als Zugang und Vermittlung Medical Comics (MC) gewählt, die sich als sprachlich-visuelle Rhetorik verstehen und generell in der Medizin (3) sowie Lehre (4) etabliert sind. Comics sind nicht zwingend humorvoll (im Gegensatz zu Cartoons) und können komplexe Sachverhalten darstellen. Betrachtende "lesen" diese in individueller Geschwindigkeit und Tiefe (Blick für das Detail). In der Bildsprache findet Unaussprechliches Raum.

Im zweiten Schritt ist das Spektrum, das Medical Humanities bieten, zur Förderung der Diversität erweitert worden. So war es möglich, das Feld der narrativen Medizin durch Gedichte, Texte und Lieder zu integrieren.

Für eine transparente Leistungsbeurteilung wurde über die Lernplattform Informationsmaterial zu MC in Form vor Texten, Videos, Podcasts bereitgestellt. Weiters wurde mit einer österreichischen Künstlerin eine Reihe von kleinen Hintergrund-Büchlein (z.B.: Was ist ein Comic?) erstellt.

Den Studierenden wurde klar kommuniziert, dass bei der Beurteilung eingereichter selbstgezeichneter Comics nicht die Zeichenkunst bewertet wird, sondern Ausdruck durch Zeichnung. Bei den eingereichten Reflexionen zu vorgegebenen Comics wurde keine Mindestwortanzahl verlangt, sondern auf durchdachte Antworten zu den gestellten Reflexionsaufgaben fokussiert. Studierende wurden über die Lernplattform mit pass/fail innerhalb von 2 Wochen nach Ende der Bearbeitungsfrist beurteilt. Die Lehrenden sendeten an etwa 5% aller Studierenden ein individuelles Feedback, alle Studierenden erhielten eine Zusammenfassung und generelle Diskussion der eingereichten Arbeiten über ein Posting der beiden Lehrveranstaltungsleiterinnen in der Lernplattform. Studierende wurden eingeladen, ihre Beiträge in der Präsenzeinheit den anderen Studierenden vorzustellen.

Da persönliche, sensible, kritische Aspekte Teil der Aufgabenstellung waren, wurde bei allen schriftlichen Informationen als auch bei den Präsenzeinheiten größtmöglicher Wert auf das Vermitteln eines sicheren Kommunikationsraumes gelegt.

Parallel zur Lehre wurde eine Ausstellungsreihe unter dem Namen Art - Action – Attitude (2020: Körper; 2021: Grenzen; 2022: Schmerz) im Hörsaalzentrum der MedUni am Allgemeinen Krankenhaus Wien etabliert, wo in jährlich wechselnden Ausstellungen MC von nationalen und internationalen Künstler:innen gezeigt wurden. Hier ergeben sich mit der Lehre Synergien hinsichtlich Recherche, Wissensaufbau und Personalentwicklung (Schulung der Lehrenden).

4. Zeitplan

• SJ 2018/19: Pilot-Lehrveranstaltung, Aufgabe der Studierenden: Reflexionsfragen zu vorgegebenen Comics beantworten
• SJ 2019/20: Studierende hatten die Wahl, entweder einen Comic selbst zu zeichnen oder zu einem vorgegebenen Reflexionsfragen zu beantworten; Wahlfach
• SJ 2020/21: Ausrollen der Methode auf eine zweite Pflichtlehrveranstaltung
• SJ 2022/23: Methode wurde fix in zwei Lehrveranstaltungen etabliert, die Aufgabenmöglichkeiten wurden erweitert (z.B. Fotografien, Gedichte, Texte, Lieder)

5. Umsetzung

SJ 2018/19

Erstmalige Pflichtlehrveranstaltung an einem Unterrichtstag im Rahmen der Interdisziplinären Fallkonferenz (IF). Dies ist ein Line-Element im 5. von 6 SJ im Studium der Humanmedizin und umfasst 6 Semesterwochenstunden. Die Präsenzeinheiten finden wöchentlich jeweils am Montag Nachmittag über das gesamte SJ hinweg von 13-15h statt. Die IF versteht sich als „clerkship preparatory course“ im blended-learning setting, wo klinisch erfahrene Lehrende Fallvignetten schrittweise aufrollen und die Diagnose- und Therapieschritte erläutern. Die Präsenzeinheit wird mit Key Feature-Aufgaben in Moodle kombiniert.

Vor der Lehrveranstaltung beantworteten die Studierenden im Rahmen einer Wochenaufgabe (Studierende n= 694, Lehrende n= 2) innerhalb von 2 Wochen über die Lernplattform Moodle drei Reflexionsfragen zu je einem vorgegebenen Comic (beispielsweise: Überforderung im Nachtdienst). In der Präsenzeinheit wurde im Rahmen einer Vorlesung zuerst das wissenschaftliche Feld der MC skizziert, daran anschließend wurden drei Comics unter Einbeziehung der Studierendenantworten behandelt.

Die Adaptierung der Lernplattform für die Anforderungen dieser Wochenaufgaben wurde in Zusammenarbeit mit den Techniker:innen vorgenommen (z.B.: das Hochladen von Files durch Studierende kombiniert mit einer Beurteilungsfunktion durch die Lehrenden; diese Beurteilung musste in der auf ein Semester ausgelegte Beurteilungsübersicht mit den anderen Bewertungen logisch funktioniert).

SJ 2019/20

Abhaltung wie im SJ 2018/19 (Studierende n= 659, Lehrende n= 2); die Studierenden hatten die Möglichkeit, entweder zu einem vorgegebenen Comic zu reflektieren (73%) oder einen selbst gezeichneten Comic einzureichen (27%). Bei den Reflexionen wurden durchschnittlich 257 Wörter (SD 144, 10-728 Wörter) verfasst. Zusätzlich wurde im Sommersemester ein Wahlfach (15 Plätze) etabliert, um den Studierenden eine vertiefende Diskussion zu ermöglichen.

SJ 2020/21

Im Vergleich zu den Vorjahren wurde die Präsenzeinheit als Vorlesung vor der Wochenaufgabe (über die Lernplattform) abgehalten. Dadurch war nochmals eine Steigerung hinsichtlich der Wochenaufgaben-Qualität zu merken. Es wurden 293 Comics und 428 Reflexionen (63 Studierenden haben freiwillig beide Aufgaben erfüllt) eingereicht. Bei den Reflexionen wurden durchschnittlich 237 Wörter (SD 154, 4-1580 Wörter, 34x mehr als 500) verfasst. Weiters wurde die Methode auf eine zweite Pflicht-Lehrveranstaltung im 4. SJ (Block 22/23 Public Health: Alter, Sterben Tod im Kulturvergleich) ausgerollt. Durch diese Implementierung konnte die Übertragung auf andere Unterrichtselemente, ein anderes inhaltliches Thema und ein anderes Design (nur online, viele Lehrende unterrichten in Kleingruppen) mit großem Erfolg ausgerollt werden.

Im Wahlfach wurden die Plätze aufgestockt. Erstmals wurde ein Beitrag einer Studierenden in die Ausstellung (Art - Action - Attitude/ Grenzen) aufgenommen und konnte mit den rund 30 nationalen und internationalen Künster:innen gezeigt werden.

SJ 2021/22

Im Vergleich zum Vorjahr war es in der Lehrveranstaltung des 5. SJ möglich, nicht nur einen selbst gezeichneten Comic, sondern auch Gedichte, Lieder oder Texte einzureichen, 350 Studierende wählten die Variante (62 Gedichte, Lieder oder Texte wurden eingereicht, 288 Zeichnungen), 320 Studierende beantworteten Reflexionsaufgaben zu einem vorgegebenen Comic mit durchschnittlich 385 Wörter (SD 88, 64-932 Wörter, 20x mehr als 500 Wörter).

Die Lehrveranstaltung im 4. SJ Block 22/23 wurde zum Thema der „Globalen Gesundheit“ im Modus des Vorjahres abgehalten.

Um die Nachfrage im Wahlfach zu bedienen, wurde ein zweites parallel angeboten. Es wurden aus beiden Lehrveranstaltungen 6 Beiträge von Studierenden in die Ausstellung des Jahres 2022 (Art-Action-Attitude/ Schmerz) aufgenommen und mit Werken von rund 25 nationalen und internationalen Künstler:innen gezeigt.

6. Resümee & Lessons Learned

Das auf vier Jahre ausgelegte Projekt konnte in der prognostizierten Zeit erfolgreich abgeschlossen werden. Es war möglich, Medical Humanities in unterschiedlichen Pflicht-Lehrveranstaltungen zu etablieren. Die Transformierung der Methode ist gegeben und hat in unterschiedlichen Settings die Akzeptanz von Studierenden und Lehrenden.

Als Basis für die Anwendung der Methode bei großen Studierendenzahlen ist eine hybride Abwicklung unter Einbeziehung einer Lernplattform zu empfehlen. Begleitende Initiativen (Wahlfächer, Ausstellung etc.) sind als Angebot und zur Förderung der Awareness hilfreich.

Die außerordentlich positive Reaktion der Studierenden, die diese in ihrem naturwissenschaftlichen Studium neue, kreative Methode in jedem SJ voll mitgetragen haben, zeugt von einem Bereich, dem es Raum zu geben gilt („Kunst zum Nachdenken“). Hier wurde sichtlich ein Bedürfnis, sich im "sicheren Raum“ ausdrücken sowie Sorgen und Defizite formulieren zu können, abgedeckt. Vielfach wurde in den Evaluationen zu den Lehrveranstaltungen und im Rahmen von persönlichen Gesprächen berichtet, dass die Studierenden dankbar waren, eine Möglichkeit der fundierten Auseinandersetzung mit herausfordernden Fragestellungen als Teil einer Pflichtlehrveranstaltung zu haben. Die Lehrveranstaltungen wurden als Anstoß gesehen, die eigene „Schmerzgrenze“ neu zu definieren, bzw. wurde der Bedarf wahrgenommen, an der individuellen Grenze zu arbeiten.

Das Projekt wurde wissenschaftlich begleitet, die Ergebnisse mehrfach publiziert (zB. 5) und auf Kongressen vorgestellt.

7. Literatur

1. Bergmann C et al. 2019. Medical students' perceptions of stress due to academic studies and its interrelationships with other domains of life: a qualitative study. Med Educ Online. 24(1):1603526
2. Wald HS et al. 2019. Medical humanities in medical education and practice. Med Teach. 41(5):492:496
3. Green MJ et al. 2013. Missd It. Ann Intern Med. 5;158(5 Pt 1):357-67
4. Green MJ. 2015. Comics and medicine: peering into the process of professional identity formation. Acad Med. 90(6):774-9
5. Adamidis F et al. 2022. The potential of medical comics to teach palliative palliative care skills: a cross-section study of 688 668 medical students. Ann Palliat Med. 11(11):3436-3443