Der Symptomentrack - „Clinical Reasoning“ als Stufe eines integrierten Spiralcurriculums im Fachbereich Innere Medizin

Ziele/Motive/Ausgangslage/Problemstellung

Die optimale PatientInnenversorgung setzt die ärztliche Fertigkeit voraus, die richtige aktuelle Diagnose aus einem Symptom zu evaluieren und daraus eine zielgerichtete Therapie abzuleiten. Diese Fertigkeiten bilden die Grundlage einer qualitativ hochwertigen klinischen Versorgung und PatientInnensicherheit.

Denn:

- 10-15% aller gestellten Diagnosen sind falsch

- Diagnosefehler bringen einen Nachteil beziehungsweise potentiellen Schaden für den Patienten/die Patientin mit sich.

- 2/3 aller Ursachen bei Fehlern liegen beim Erstkontakt mit der kranken Person und führen somit bereits in frühen Phasen der medizinischen Versorgung zu systematischen Fehlern im "Diagnoseerstellungsprozess".

- Die Mehrheit der Fehler passieren in der Synthesephase von Daten und beruhen auf Wissenslücken, Fehlinterpretationen und/oder Denkfehlern.

- Das verknüpfte Denken ist eine Fähigkeit, die zwar einem Grundverständnis unterliegt, jedoch durch kontinuierliches Training und fallbasierter Konfrontation verbessert werden kann.

Im Zuge vergangener Studienplanevaluierungen wurde seitens der Studierenden das fehlende Grundverständnis zu Symptomen einer akuten oder chronischen Symptomatik berichtet.

Dieser Umstand wurde auf das Problem zurückgeführt, dass medizinische Fächer zwar gut und umfangreich unterrichtet wurden, das Lehren von verknüpftem Denken und differentialdiagnostischem Handeln jedoch hintergründig blieb.

Die Grundlage in der Planung und Umsetzung des Symptomentracks basierte unter Berücksichtigung des sogenannten PDCA (Plan/Do/Check/Act) Zyklus. Diese 1930 von dem amerikanischen Physiker Andrew Walter Shewhart entwickelte Methode beschreibt einen systematischen Prozess zur Verbesserung der Lernqualität und beinhaltet die Arbeitsschritte ACT-PLAN-DO-CHECK.

Das „ACT“ in der Planung der Symptomentracks entspringt aus früheren Studierendenevaluierungen aus welchen hervorging, dass Studierende mehr praxisnahe und praxisrelevante Lehre fordern. Zudem zeigten sich in den Evaluierungen des „Progress Test Medicine“ Wissensdefizite im internationalen Vergleich speziell im internistischen Fachbereich. Folglich setzte sich das „PLAN“ intensiviert mit der Prozessentwicklung zur Verbesserung der Lehr-/Lernqualität im Bereich der Inneren Medizin auseinander. Durch die Verschärfung des symptomorientierten Denkens und Handelns hat sich die Methode des Clinical Reasonings als effizient erwiesen. Diese durch Klemme und Siegmann implementierte Lernmethode zielt darauf ab Faktenwissen, die Kenntnis zu Handlungsabläufen und die persönliche Erfahrung kombinieren zu können und diese Fähigkeit gewinnbringend und effizient in die klinische Praxis integrieren zu können. Ein wichtiger Bestandteil des Clinical Reasonings beinhaltet auch die Reflexion des Erlernten, die Interpretation der gestellten Hypothesen und das kritische Auseinandersetzen mit gewonnen Informationen. Die dritte Säule des Clinical Reasonings beschreibt die Metakognition; diese wird definiert als das Erkennen bekannter und typischer Krankheitszeichen und die daraus richtig abgeleitete Vorgehensweise. Das „DO“ bestand daraus, diese etablierten Lernmethoden und die Ergebnisse aus den Evaluierungen in eine Lehrveranstaltung zu integrieren. Initial erfolgte ein Needs Assessment, um relevante inhaltliche Themen im Bereich des symptombasierten Lernens zu identifizieren. In Anlehnung an den Grazer Lernzielkatalog der Inneren Medizin wurden die wichtigsten internistischen Symptome und klinische Manifestationen internistischer Erkrankungen in den Lehrstoff integriert. Das gewählte Lehrformat beruhte auf dem Prinzip der Miller-pyramide. Diese gibt Prozesse des effizienten Lernens basierend auf Verhaltens- und Kognitionsstrategien vor und zielt auf interaktiven Lerngewinn, Reproduktion von Gelerntem und Weitergabe von angeeignetem Wissen ab. Die genaue Beschreibung des Ablaufs der Lehrveranstaltung ist unter dem Punkt „Nähere Beschreibung des Projekts“ abgebildet. Das „CHECK“ befasst sich mit der Zielerreichung und wird im Symptomentrack umgesetzt, in dem nachgeschaltet an die Vorlesungen, Web-basierte Trainingseinheiten verfügbar sind, die sich auf den Stoff der Vorlesung beziehen und wiederum das Wichtigste des Vorlesungsinhaltes zusammenfassen und mittels multiple choice Methode nochmals rekapituliert werden können.

Zudem erfolgt am Ende des Semesters ein Abschlussassessment, in welchem die wichtigsten Inhalte der Vorlesungen im Short-Answer-Format nochmals abgeprüft werden.

Maßnahmen:

Aufgrund der festgestellten Mängel in der Ausbildung der MedizinerInnen wurde im Jahr 2017 der Symptomentrack im Studienplan etabliert, welcher über das Semester und parallel zu laufenden Pflichtlehrfächern (Modulen) für alle Studierenden ab dem 3. Studienjahr im Studienplan verankert ist und verpflichtend zu absolvieren ist.

Derzeit werden 4 Symptomentracks im Studienplan angeboten.

- Die Tracks I und II befassen sich inhaltlich mit chronischen (Track I) und akuten (Track II) Symptomen aus der Inneren Medizin aus welchen die Studierenden erlernen sollen, die richtige Erst-/Folgediagnostik abzuleiten. Die zum Unterricht ausgewählten Symptome unterliegen einem standardisierten Symptomenkatalog und decken alle Leitsymptome der Inneren Medizin ab.

Der Symptomentrack III konzentriert sich weiterführend auf die therapeutischen Maßnahmen, die ein definiertes (internistisches) Symptom erfordert.

Im Symptomentrack IV werden Symptome nicht-internistischer Disziplinen (Dermatologie, HNO, Pädiatrie, Neurologie) berücksichtigt.

Dieser hiermit eingereichte Antrag bezieht sich auf die Symptomentracks I und II.

Die Wissensvermittlung in den Symptomentracks beruht auf dem sogenannten Clinical Reasoning Prinzip:

Clinical Reasoning beschreibt wie oben erklärt den Prozess, von einem spezifischen Symptom die richtigen/möglichen Differentialdiagnosen abzuleiten.

Das Generieren, Bestätigen und Überprüfen der Diagnosestellung, sowie die Nutzen-Risiko-Abwägung von Untersuchungen/medizinischen Maßnahmen und die Evaluierung des Einflusses der individuellen Prognose auf die erhobenen Befunde und letztlich auch das kritische Denken sind die Kernelemente des Clinical Reasonings.

Studierende sollen nach Absolvierung der Tracks:

- Ein Grundverständnis für die klinische Relevanz der analytischen Diagnosefindung im Setting einer internistischen Routinebetreuung und auch Erst- bzw. Notfallversorgung haben.

- In der Lage sein, zielgerichtet und in kurzer Zeit Anamnesen hinsichtlich diagnostischer Kernelemente zu analysieren.

- dazu befähigt sein, die Wertigkeit von Befunden in Bezug auf mögliche Differentialdiagnosen einzuholen und zu interpretieren wissen.

Neben den Inhalten dieser neu implementierten Lehrveranstaltung wurde auch die Methodik zur Lernvermittlung revolutioniert. Auf Basis des Studierendenwunsches nach einer Modernisierung und Digitalisierung der Lehrveranstaltungen wurden die Veranstaltungen, den Track betreffend, zum Teil mit virtuellen Lehrmethoden bzw. Prüfungssimulationen zur Möglichkeit der Selbstreflexion gestaltet.

Die Symptomentracks I und II werden im 3. und 4. Studienjahr neben den konventionellen Pflichtmodulen angeboten. Die Voraussetzung ist unter anderem die bereits erfolgreich absolvierte Prüfung der "Inneren Medizin", in welcher das fachliche Grundwissen von Krankheiten aus der Inneren Medizin gelehrt und geprüft wird.