Ethik in der Medizin - Implementierung in der Pflichtlehre in 3 Studienabschnitten

Ziele/Motive/Ausgangslage/Problemstellung

Gabriele Werner-Felmayer (Biochemikerin, Bioethikerin), Barbara Friesenecker (Intensivmedizinerin, Palliativmedizinerin und Medizinethikerin) und Georg Gasser (Philosoph) haben es sich zur Aufgabe gemacht, Ethik in der curricularen Pflichtlehre in allen 3 Studienabschnitten an der Medizinischen Universität Innsbruck (MUI) zu etablieren („Ethik in der Medizin“). Im Rahmen der unterschiedlichen Schwerpunkte aus dem Bereich der Medizinethik sollen die Studierenden von Anfang an und wiederkehrend mit der ethischen Dimension medizinischer Entscheidungsfindung konfrontiert werden. Sie sollen lernen, dass Medizin nicht nur reines technisches Umsetzen von Wissen und praktischen Fähigkeiten ist, sondern eine menschliche Dimension hat. Heute häufig praktizierte Medizin, die sich unmenschlich nur am Machbaren orientiert, ohne den wirklichen Nutzen einer Therapie (Therapieziel/Indikation) individuell abzuwägen, führt zu Übertherapie, wo der Schaden den Nutzen überwiegt, worunter am meisten Patient*in, aber auch Angehörige und medizinisches Personal leiden (Burnout). Übertherapie treibt Medizin zusätzlich sinnlos in eine unnötige Kostenspirale. Ethik als Basis schwieriger medizinischer Entscheidungsfindung frühzeitig und dauerhaft in der Lehre zu etablieren hilft medizinisches Umdenken anzuregen und eine menschlichere Medizin zu entwickeln, in der sich Therapieentscheidungen nicht alleine am Machbaren orientieren, sondern Sinnhaftigkeit und Nutzen für Patient*in individuell abgewogen wird. Dabei geht es nicht darum, das Machbare nicht in Erwägung zu ziehen, sondern darum, es nur dort anzuwenden, wo es zum Nutzen und nicht zum Schaden der Betroffenen ist. Durch verpflichtende Ethiklehre an der MUI zu ethischen (und auch rechtlichen) Grundlagen soll einerseits eine fundierte Ausbildung für schwierige medizinische Entscheidungsfindung ermöglicht werden. Andererseits erlaubt gerade der inhaltlich sehr breit angelegte Wahlpflichtfächerkorb des 3. Studienabschnitts einen multidimensionalen und sehr breiten Blick auf unterschiedlichste Themen der Medizinethik, um so abschließend im Studium viele Studierende noch einmal an den ethischen Aspekt medizinische Denkens zu erinnern, bevor sie in unterschiedlichsten Bereichen und eigenverantwortlich Entscheidungen für Ihre Patient*innen treffen werden. In der gesamten Ethik-Pflichtlehre werden zudem verschiedene fachliche Perspektiven durch gemeinsamen Unterricht (team teaching) eingebracht. Zahlreiche externe Lehrende verschiedener Institutionen am Standort werden dabei eingebunden. Dadurch konnte ein multidisziplinärer Lehrkörper entwickelt werden. Mit der Implementierung von Ethik-Pflichtlehre in allen 3 Studienabschnitten des Humanmedizin-Studiums hoffen wir, den Studierenden ein Werkzeug für reflektierte und Patient*innenzentrierte Entscheidungen im Rahmen moderner und technikaffiner Medizin mitzugeben, und so zu menschlicher Medizin, die sich von übertriebenen Machbarkeits-Szenarien abhebt, beizutragen.

Kurzzusammenfassung des Projekts

„Ethik in der Medizin - Implementierung in die Pflichtlehre in 3 Studienabschnitten“, ein Projekt von Gabriele Werner-Felmayer (Biochemie, Bioethik), Barbara Friesenecker (Intensivmedizinerin, Palliativmedizinerin, Medizinethikerin) und Georg Gasser (Philosoph) soll Studierende Bewusstsein und Verständnis für die Rolle der Ethik bei schwieriger medizinischer Entscheidungsfindung vermitteln. Ethik, die man für die Entscheidungsfindung bei einem rein naturwissenschaftlichen Zugang zur Medizin nicht zu brauchen glaubt, kann angesichts von Übertherapie und Kostenexplosion im Gesundheitssystem durch unmenschliche Machbarkeitsmedizin helfen, Therapieziele klarer zu definieren und neben einer menschlicheren Medizin diese auch leistbarer und gerechter zu machen, was zu höherer Patient*innen-, und Angehörigenzufriedenheit und zu mehr Verständnis in der Zusammenarbeit in den Behandlungsteams führt. Im 1. Studienabschnitt werden theoretische Grundlagen, sowie ihre Relevanz für die klinische Praxis auf Basis konkreter klinischer Fallbeispiele interaktiv vermittelt. Im 2. Studienabschnitt liegt der Schwerpunkt auf allgemeinen ethisch-rechtlichen, philosophischen, kulturellen, pädiatrischen, neonatologischen, und neurologischen Aspekten. Im 3. Studienabschnitt muss ein Thema aus einem breiten Wahlfächerkorb absolviert werden. Lehrinhalte sind sehr praxisbezogen und werden im team teaching in Kleingruppen unterrichtet. Dabei sind Lehrende verschiedener Fächer und Institutionen beteiligt.

Kurzzusammenfassung des Projekts in englischer Sprache

„Ethics in medicine“ – implementation of an obligatory teaching within the 3 sections of the medical curriculum, a project by Gabriele Werner-Felmayer (biochemistry, bioethics), Barbara Friesenecker (intensive care medicine, palliative care physician, medical ethics) und Georg Gasser (philosophy) aims to provide students with awareness and understanding of the role of ethics in difficult medical decision-making. Ethics, which in a purely scientific approach to medicine is often not considered as being skillful, can help to define goals of therapy more clearly in the face of overuse and exploding costs in our health care systems due to following the delusion of feasibility. It can thus render medicine more affordable and lead to a higher level of satisfaction in patients and family members - also to a greater mutual understanding within the therapeutic teams. The first section of the medical curriculum conveys theoretical basics and explores their relevance for clinical practice using clinical cases for interactive discussion. The second section has the focus on general ethics and law, philosophical and cultural aspects and on pediatrics, neonatology, and neurology. In the third section students have to choose 1 topic from a wide elective course program. Focus of teaching is on practical education and team teaching in small groups, involving teachers from different fields and institutions.

Nähere Beschreibung des Projekts

Praktisch jeder schwierigen Entscheidung in der Medizin liegt auch eine ethische Dimension zugrunde. Trotzdem spielt die formale Ausbildung im Bereich der Ethik für Studierende der Humanmedizin bisher nur eine untergeordnete Rolle. Anders als in Deutschland und der Schweiz gibt es in Österreich an den Medizinischen Universitäten keinen Lehrstuhl für Ethik in der Medizin, sodass das Fach in der Regel durch externe Lehrende (häufig aus den Bereichen Philosophie, Moraltheologie oder Rechtswissenschaften) oder durch engagierte universitätsinterne Lehrende (Ärzt*innen, Naturwissenschaftler*innen), die die Notwendigkeit sehen, diese Inhalte den Studierenden näher zu bringen, vorwiegend über freie Wahlfächer abgedeckt wird. Obwohl ethische Überlegungen in vielen Fächern eine große Rolle spielen und einzelne Lehrende auch im Rahmen der Pflichtlehre (z.B. in der Humangenetik) regelmäßig auch ethische Fragen erörtern, wird Ethik nicht systematisch gelehrt und ethische Inhalte verschwimmen häufig mit der klinischen oder rein rechtlichen Dimension einer Frage. Ethik - häufig abgetan als Gefühlssache - die man für die Entscheidungsfindung bei einem rein naturwissenschaftlichem Zugang zur Medizin nicht zu brauchen glaubt - kann angesichts von Übertherapie und Kostenexplosion im Gesundheitssystem durch unmenschliche Machbarkeitsmedizin helfen Therapieziele klarer zu definieren und neben einer menschlicheren Medizin diese auch wieder leistbar und gerechter zu machen. Dies würde zu einer höheren Patient*innen-, und Angehörigenzufriedenheit und zu mehr Verständnis in der Zusammenarbeit in den Behandlungsteams führen. Das Vermitteln ethischer Inhalte ist derzeit abhängig von der Initiative einzelner Lehrender, sodass Nachhaltigkeit bei deren Ausscheiden nicht gewährleistet werden kann. Fernziel wäre die Etablierung eines Ethik-Lehrstuhls und damit eine organisierte Vernetzung von „Einzelkämpfern“ um systematisiert sowohl Ethiklehre als auch Forschung zu betreiben. Vor dem Hintergrund einer immer stärker digitalisierten und forschungsgeleiteten Medizin, die mit großen verknüpfbaren Datenmengen operiert, sowie mit der wachsenden Rolle von KI-gestützter Entscheidungsfindung und Diagnostik, kommt einer fundierten Ethiklehre eine immer größere Bedeutung zu.

An der Medizinischen Universität Innsbruck (MUI) wurde bis 2019 Ethik in der Pflichtlehre lediglich im 1. Semester im Ausmaß von insgesamt 14 Unterrichtseinheiten à 45 min (UE) gelehrt, inhaltlich auf wesentliche Grundlagen ärztlichen Handelns und einige Prinzipien der Forschung am Menschen beschränkt. Diese Lehre findet auch derzeit im Rahmen eines multidisziplinären Moduls statt und wird als Vorlesung für alle Erstsemestrigen (im Durchschnitt ca. 400 Personen) gehalten. Im restlichen Studium gab es bis zum Studienjahr 2021/22 ein Ethik-Lehrangebot nur in Form von freien Wahlfächern.

Unsere Initiative zur fixen Verankerung der Ethiklehre im Humanmedizin-Curriculum in allen 3 Studienabschnitten ergab sich aus der Kooperation von drei Lehrenden, die seit vielen Jahren einerseits in der Ethiklehre tätig sind, ethisch basierte Entscheidungsprinzipien in der klinischen Arbeit etablieren wollen, und sowohl in der Forschung als auch in der Arbeit für Fachgesellschaften und Kommissionen tätig sind. Die gemeinsame Initiative der Etablierung von Ethikpflichtlehre für das Medizin Curriculum an der MUI basiert einerseits auf den langjährigen Aktivitäten des multidisziplinären Bioethik Netzwerks „ethucation“, das sich 2007 formierte und von Gabriele Werner-Felmayer geleitet wird, die auch Mitglied der österreichischen Bioethik Kommission ist. ethucation (https://www.i-med.ac.at/ethucation/), ist die österreichische Niederlassung eines internationalen Netzwerks mit dem Ziel Ethiklehre in der Medizin, basierend auf UNESCO Grundsätzen, weltweit auszubauen (International Network of the International Chair in Bioethics, bis Juni 2021 UNESCO Chair in Bioethics: www.int-chair-bioethics.org/). Das Netzwerk hat über die letzten 15 Jahre zahlreiche inter- und multidisziplinäre Ethik-Lehrveranstaltungen aufgebaut (Thema: neue Technologien /Reproduktionsmedizin), sowie Veranstaltungen für ein breiteres, nicht medizinisches Publikum organisiert. Aus dieser Vernetzungsarbeit ergibt sich, dass Kolleg*innen aller relevanten Bildungseinrichtungen in Innsbruck involviert sind, wodurch gemeinsame Forschungsprojekte und die Kooperation von Lehrenden intensiviert wurden. Barbara Friesenecker, die als klinisch tätige Intensivmedizinerin ein Ethik-Wahlfach zu schwierigen Entscheidungen bei schwer kranken Patient*innen bzw. am Lebensende anbietet, ist Leiterin der ARGE Ethik der ÖGARI (österreichische Gesellschaft für Anästhesie, Reanimation und Intensivmedizin) und hat dort u.a. Handlungsanleitungen zu aktuellen ethischen Themen erarbeitet. Seit vielen Jahren ist sie in der Ethikfortbildung ihrer ärztlichen Kolleg*innen und in der klinische Ethikberatung tätig. Sie legt großen Wert auf universitäre Breitenbildung, um ethische Themen auch den Menschen näher zu bringen, die das Ziel ärztlichen Handelns sind (Patient*innen und deren Angehörige). Georg Gasser ist seit vielen Jahren als Philosoph an klinisch orientierter Ethiklehre an der MUI beteiligt und hat seit kurzem eine Professur für Philosophie an der Universität Augsburg inne. Gemeinsam mit Benjamin Hetzer, der ebenfalls an der Ethik-Pflichtlehre beteiligt ist, wurde Georg Gasser für die Lehrveranstaltung „Im Mittelpunkt der Mensch“ 2021 mit dem Ars Docendi ausgezeichnet.

Die Initiative zur verpflichtenden Ethiklehre an der MUI wurde seitens des Universitätsrates (OÄ Dr. Elisabeth Zanon, Doz. Dr. Gabi Kühbacher), des Rektors Prof. Wolfgang Fleischhacker, des Vizerektors für Lehr- und Studienangelegenheiten, Prof. Peter Loidl, sowie seitens des damaligen Leiters der Curricularkommission und nunmehrigen Vizerektors für Lehre, Prof. Wolfgang Prodinger intensiv unterstützt, unter anderem auch durch die Bereitstellung einer studentischen Mitarbeiterin.

Ziel des Projektes Ethikpflichtlehre an der MUI ist die Schaffung eines klinisch orientierten, sowie auf dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaften basierten Lehrangebots für Studierende der Humanmedizin in allen 3 Studienabschnitten. Nach einer ethischen Grundausbildung sollen die Studierenden auch in den höheren Semestern ihrer klinischen Ausbildung für ethische Fragestellungen im Rahmen des medizinischen Entscheidungsprozesses sensibilisiert und das Wissen praxisbezogen vertieft werden. Dabei ist es uns wichtig Ethik für die Kliniker*innen „lebbar“ zu machen, die Theorie als Basis zu vermitteln, jedoch sehr rasch in die praktische Anwendung dieses Wissens zu gehen und damit komplexe Inhalte auf die klinische Praxis herunterzubrechen und konkrete Handlungsmöglichkeiten zu eröffnen, sowie gleichzeitig klinisch basierte ethische Forschungsprojekte voranzutreiben. Ziel ist es mit einem verpflichtenden Curriculum ALLE - nicht nur die ohnehin interessierten – Medizinstudent*innen mit dem Thema der medizinischen Ethik zu konfrontieren, Interesse zu wecken und wegzukommen vom Bild, dass Ethik zwar irgendwie eine Rolle in der medizinischen Entscheidungsfindung spielt, aber eigentlich nur etwas für Philosoph*innen ist. Ein zweiter positiver Effekt der verpflichtenden Ethiklehre ist die bessere inner-, und interuniversitäre Vernetzung der Ethiklehrenden selbst zum Zwecke der eigenen Horizonterweiterung, für einen erleichterten Wissensaustausch und zur Etablierung breit angelegter Forschungsprojekte.

Medizinstudierende profitieren erfahrungsgemäß sehr davon, wenn sie schwierige medizinische Entscheidungen gemeinsam mit Kliniker*innen erörtern, die aus ihrer jeweiligen Erfahrung heraus entscheiden, und dann im team teaching mit den nicht-klinischen Kolleg*innen den theoretisch - ethischen Kontext erarbeiten. Dadurch ergibt sich die für die ethische Reflexion und Argumentation notwendige Erweiterung der Perspektiven sowohl für die Studierenden als auch für die Lehrenden und ein tieferes Verständnis für Zusammenhänge einer ethisch begründeten klinischen Entscheidungsfindung.

Als Resultat der Initiative „Ethik Pflichtlehre“ konnte in allen 3 Studienabschnitten jeweils 1 SwSt (15 UE à 45 min) Ethik-Pflichtlehre zusätzlich zum Wahlfächer-Angebot etabliert werden. Dabei werden seit dem SS 2019 im 1. Studienabschnitt theoretische Grundlagen, sowie ihre Relevanz für die klinische Praxis im Teamteaching durch Barbara Friesenecker und Gabriele Werner-Felmayer in Form einer Vorlesung gehalten. Bereits im 1. Semester werden sowohl im Corona-bedingten online Unterricht als auch im Präsenzunterricht theoretische Inhalte auf Basis konkreter klinischer Fallbeispiele interaktiv mit den Studierenden vermittelt. Im 2. Studienabschnitt wird - verpflichtend für alle Studierenden - im 6. Semester ab dem nächsten Studienjahr die interdisziplinäre Vorlesung/Übung „Ethik – Basis für schwierige medizinische Entscheidungen“ (allgemeine ethisch-rechtliche, philosophische, kulturelle, pädiatrische, neonatologische, neurologische Aspekte) abgehalten. Hierfür wurde im letzten Studienjahr online eine Pilot-Lehrveranstaltung gehalten, die im heurigen Studienjahr nun nochmals als Pilot-Lehrveranstaltung in Präsenz gehalten wird, bevor sie ab dem kommenden Studienjahr in die Pflichtlehre für 400 Studierende integriert ist. Im 3. Studienabschnitt schließlich ist seit dem WS 2021/2022 das Fach „Medizinische Ethik – Modul 3.34“ verpflichtend für alle Studierenden etabliert. Im Lauf der 4 Semester des 3. Studienabschnitts muss eines der zahlreichen Fächer aus dem ethischen Wahlfächerkorb absolviert werden. Sofern Plätze frei sind, können interessierte Studierende aus den anderen Studienabschnitten jederzeit diese Fächer als freies Wahlfach belegen. In der Regel findet diese Lehre rund um sehr praxisbezogene Themen (sh. inside.i-med.ac.at/online/) im Kleingruppenunterricht statt und wird zumeist im Teamteaching unterrichtet.

Nutzen und Mehrwert

Der Mehrwert aus dem Projekt ergibt sich aus der Heranführung der Studierenden an komplexe ethische Fragen in der Medizin. Dies gibt ihnen die Möglichkeit, ethisch reflektierte Entscheidungsfindund zu lernen, zu üben und schließlich auch später in ihrer Tätigkeit auszuüben

Nachhaltigkeit

Das Projekt hat Ethik-Pflichtlehre in allen drei Studienabschnitten des Humanmedizin-Studiums ermöglicht. Dies soll längerfristig so bleiben und zudem weiterentwickelt werden. Angestrebt wird, in Hinkunft Ethik in der Medizin an der Medizinischen Universität Innsbruck auch als Fach zu institutionalisieren.

Aufwand

Dies ist ein nun über mehrere Jahre entwickeltes Projekt, das die Zusammenarbeit des einreichenden Teams mit der universitären Leitung, der Studienabteilung und mit zahlreichen engagierten Lehrenden innerhalb der Medizinischen Universität Innsbruck, aber auch mit Lehrenden anderer Institutionen am Standort (Universität Innsbruck, Management Center Innsbruck) erforderte. Die Umsetzung des Projekts ist komplex, da es darum geht, zusätzliche Lehre im vorhandenen Studienplan so zu etablieren, dass den Studierenden ein Mehrwert und nicht einfach zusätzlicher Arbeitsaufwand entsteht. Durch die durchgängige Etablierung in allen drei Studienabschnitten mit interaktiven und interdisziplinären Lehrformaten, in denen die Studierenden mitreden sollen und dies in der Regel bisherigen Erfahrungen zufolge auch tun, ist gewährleistet, dass Studierende mit zunehmender Einbindung in die klinische Arbeit ein begleitendes Ethik-Lehrangebot haben, das es ihnen ermöglicht, ihre Fragen aus der Praxis zu diskutieren bzw. aktuelle Diskussionen im Bereich der medizinischen Ethik kennen zu lernen und dadurch Ethikkompetenz zu entwickeln.