Der Symptomentrack - „Clinical Reasoning“ als Stufe eines integrierten Spiralcurriculums im Fachbereich Innere Medizin

Umgesetztes Projekt

Ziele

Die optimale PatientInnenversorgung setzt die ärztliche Fertigkeit voraus, die richtige aktuelle Diagnose aus einem Symptom zu evaluieren und daraus eine zielgerichtete Therapie abzuleiten. Diese Fertigkeiten bilden die Grundlage einer qualitativ hochwertigen klinischen Versorgung und PatientInnensicherheit.

 

Denn:

- 10-15% aller gestellten Diagnosen sind falsch

- Diagnosefehler bringen einen Nachteil beziehungsweise potentiellen Schaden für den Patienten/die Patientin mit sich.

- 2/3 aller Ursachen bei Fehlern liegen beim Erstkontakt mit der kranken Person und führen somit bereits in frühen Phasen der medizinischen Versorgung zu systematischen Fehlern im "Diagnoseerstellungsprozess".

- Die Mehrheit der Fehler passieren in der Synthesephase von Daten und beruhen auf Wissenslücken, Fehlinterpretationen und/oder Denkfehlern.

- Das verknüpfte Denken ist eine Fähigkeit, die zwar einem Grundverständnis unterliegt, jedoch durch kontinuierliches Training und fallbasierter Konfrontation verbessert werden kann.

Im Zuge vergangener Studienplanevaluierungen wurde seitens der Studierenden das fehlende Grundverständnis zu Symptomen einer akuten oder chronischen Symptomatik berichtet.

Dieser Umstand wurde auf das Problem zurückgeführt, dass medizinische Fächer zwar gut und umfangreich unterrichtet wurden, das Lehren von verknüpftem Denken und differentialdiagnostischem Handeln jedoch hintergründig blieb.

 

 

Die Grundlage in der Planung und Umsetzung des Symptomentracks basierte unter Berücksichtigung des sogenannten PDCA (Plan/Do/Check/Act) Zyklus. Diese 1930 von dem amerikanischen Physiker Andrew Walter Shewhart entwickelte Methode beschreibt einen systematischen Prozess zur Verbesserung der Lernqualität und beinhaltet die Arbeitsschritte ACT-PLAN-DO-CHECK.

 

Das „ACT“ in der Planung der Symptomentracks entspringt aus früheren Studierendenevaluierungen aus welchen hervorging, dass Studierende mehr praxisnahe und praxisrelevante Lehre fordern. Zudem zeigten sich in den Evaluierungen des „Progress Test Medicine“ Wissensdefizite im internationalen Vergleich speziell im internistischen Fachbereich. Folglich setzte sich das „PLAN“ intensiviert mit der Prozessentwicklung zur Verbesserung der Lehr-/Lernqualität im Bereich der Inneren Medizin auseinander. Durch die Verschärfung des symptomorientierten Denkens und Handelns hat sich die Methode des Clinical Reasonings als effizient erwiesen. Diese durch Klemme und Siegmann implementierte Lernmethode zielt darauf ab Faktenwissen, die Kenntnis zu Handlungsabläufen und die persönliche Erfahrung kombinieren zu können und diese Fähigkeit gewinnbringend und effizient in die klinische Praxis integrieren zu können. Ein wichtiger Bestandteil des Clinical Reasonings beinhaltet auch die Reflexion des Erlernten, die Interpretation der gestellten Hypothesen und das kritische Auseinandersetzen mit gewonnen Informationen. Die dritte Säule des Clinical Reasonings beschreibt die Metakognition; diese wird definiert als das Erkennen bekannter und typischer Krankheitszeichen und die daraus richtig abgeleitete Vorgehensweise. Das „DO“ bestand daraus, diese etablierten Lernmethoden und die Ergebnisse aus den Evaluierungen in eine Lehrveranstaltung zu integrieren. Initial erfolgte ein Needs Assessment, um relevante inhaltliche Themen im Bereich des symptombasierten Lernens zu identifizieren. In Anlehnung an den Grazer Lernzielkatalog der Inneren Medizin wurden die wichtigsten internistischen Symptome und klinische Manifestationen internistischer Erkrankungen in den Lehrstoff integriert. Das gewählte Lehrformat beruhte auf dem Prinzip der Miller-pyramide. Diese gibt Prozesse des effizienten Lernens basierend auf Verhaltens- und Kognitionsstrategien vor und zielt auf interaktiven Lerngewinn, Reproduktion von Gelerntem und Weitergabe von angeeignetem Wissen ab. Die genaue Beschreibung des Ablaufs der Lehrveranstaltung ist unter dem Punkt „Nähere Beschreibung des Projekts“ abgebildet. Das „CHECK“ befasst sich mit der Zielerreichung und wird im Symptomentrack umgesetzt, in dem nachgeschaltet an die Vorlesungen, Web-basierte Trainingseinheiten verfügbar sind, die sich auf den Stoff der Vorlesung beziehen und wiederum das Wichtigste des Vorlesungsinhaltes zusammenfassen und mittels multiple choice Methode nochmals rekapituliert werden können.

Zudem erfolgt am Ende des Semesters ein Abschlussassessment, in welchem die wichtigsten Inhalte der Vorlesungen im Short-Answer-Format nochmals abgeprüft werden.

 

 

Maßnahmen:

Aufgrund der festgestellten Mängel in der Ausbildung der MedizinerInnen wurde im Jahr 2017 der Symptomentrack im Studienplan etabliert, welcher über das Semester und parallel zu laufenden Pflichtlehrfächern (Modulen) für alle Studierenden ab dem 3. Studienjahr im Studienplan verankert ist und verpflichtend zu absolvieren ist.

 

Derzeit werden 4 Symptomentracks im Studienplan angeboten.

- Die Tracks I und II befassen sich inhaltlich mit chronischen (Track I) und akuten (Track II) Symptomen aus der Inneren Medizin aus welchen die Studierenden erlernen sollen, die richtige Erst-/Folgediagnostik abzuleiten. Die zum Unterricht ausgewählten Symptome unterliegen einem standardisierten Symptomenkatalog und decken alle Leitsymptome der Inneren Medizin ab.

Der Symptomentrack III konzentriert sich weiterführend auf die therapeutischen Maßnahmen, die ein definiertes (internistisches) Symptom erfordert.

Im Symptomentrack IV werden Symptome nicht-internistischer Disziplinen (Dermatologie, HNO, Pädiatrie, Neurologie) berücksichtigt.

Dieser hiermit eingereichte Antrag bezieht sich auf die Symptomentracks I und II.

Die Wissensvermittlung in den Symptomentracks beruht auf dem sogenannten Clinical Reasoning Prinzip:

Clinical Reasoning beschreibt wie oben erklärt den Prozess, von einem spezifischen Symptom die richtigen/möglichen Differentialdiagnosen abzuleiten.

Das Generieren, Bestätigen und Überprüfen der Diagnosestellung, sowie die Nutzen-Risiko-Abwägung von Untersuchungen/medizinischen Maßnahmen und die Evaluierung des Einflusses der individuellen Prognose auf die erhobenen Befunde und letztlich auch das kritische Denken sind die Kernelemente des Clinical Reasonings.

Studierende sollen nach Absolvierung der Tracks:

- Ein Grundverständnis für die klinische Relevanz der analytischen Diagnosefindung im Setting einer internistischen Routinebetreuung und auch Erst- bzw. Notfallversorgung haben.

- In der Lage sein, zielgerichtet und in kurzer Zeit Anamnesen hinsichtlich diagnostischer Kernelemente zu analysieren.

- dazu befähigt sein, die Wertigkeit von Befunden in Bezug auf mögliche Differentialdiagnosen einzuholen und zu interpretieren wissen.

Neben den Inhalten dieser neu implementierten Lehrveranstaltung wurde auch die Methodik zur Lernvermittlung revolutioniert. Auf Basis des Studierendenwunsches nach einer Modernisierung und Digitalisierung der Lehrveranstaltungen wurden die Veranstaltungen, den Track betreffend, zum Teil mit virtuellen Lehrmethoden bzw. Prüfungssimulationen zur Möglichkeit der Selbstreflexion gestaltet.

Die Symptomentracks I und II werden im 3. und 4. Studienjahr neben den konventionellen Pflichtmodulen angeboten. Die Voraussetzung ist unter anderem die bereits erfolgreich absolvierte Prüfung der "Inneren Medizin", in welcher das fachliche Grundwissen von Krankheiten aus der Inneren Medizin gelehrt und geprüft wird.

 

Kurzzusammenfassung (dt.)

Im klinischen Alltag konnte festgestellt werden, dass eine aus acht gestellten Diagnosen unkorrekt ist. das Problem liegt zumeist beim Erstkontakt im Rahmen des Diagnoseerstellungsprozesses. Im Studium für Humanmedizin werden Studierende für diese wichtigen Prozesse vorbereitet. Ein Problem im aktuell gültigen Studienplan ist jedoch die oft mangelnde Vernetzung der einzelnen Fachgebiete. Strukturiertes fächerübergreifendes Arbeiten ist von großer Wichtigkeit, da Fehldiagnosen PatientInnen potentiell schaden können.

Ziel dieser neuen Lehrtracks ist es, Studierende anhand von strukturierter, fächerübergreifender und fallbasierter Lehre optimal auf den klinischen Alltag vorzubereiten. Dafür wurde ein Lehrmodell entwickelt, in dem Lehrende Symptom-gezielte Vorlesungen anbieten, die jederzeit digital abrufbar sind. In diesen Vorlesungen werden Abklärungsalgorithmen für einzelne Leitsymptome vorgestellt, die mittels web-basierten Trainings überprüft und in interaktiven Fallbesprechungen angewandt werden.

Erste Evaluierungsergebnisse dieser Lehrveranstaltung konnten zeigen, dass das Lehrmodell ausgesprochen positiv bewertet wurde. Rückmeldungen von Studierenden konnten zeigen, dass mittels der Symptomentracks eine Lücke im Studienplan geschlossen werden konnte und sich Studierende besser für ihre kommenden Aufgaben z.B. in der Notaufnahme vorbereitet fühlen. In weiterer Sicht müssten Überprüfungen der Diagnosen nach Absolvierung dieser Studientracks vorgenommen werden.

 

Kurzzusammenfassung (engl.)

In clinical practice one in eight diagnoses is incorrect. The problem most commonly originates in the patient’s first presentation during diagnosis creation. During their studies in human medicine, students are prepared for these crucial processes. Unfortunately, the current curriculum often lacks integration of different medical specialities. Incorrect diagnoses may potentially harm patients, thus structured and multidisciplinary work is of great importance.

The presented track’s goal is to prepare students for their clinical routine by means of structured, multidisciplinary and case-based teaching. We developed a model integrating symptom-based, totally digitalized lectures focusing on algorithms for the workup of leading symptoms. The content of these lectures is tested in web-based trainings and put into practice in interactive case presentations.

First evaluation results revealed that the model is well received by students. Student’s feedback showed that the track could close a gap in the current curriculum. Student’s replied that they felt well-prepared for their future tasks, i.e. their duties in the emergency department.

 

Nähere Beschreibung

1) Die Einführungsvorlesung am Beginn des Semesters welche als Pflichtvorlesung im Hörsaal abgehalten wird, beschreibt die Grundzüge des Clinical Reasonings und den organisatorischen Ablauf der beiden Tracks.

2) Im wöchentlichen Intervall werden virtualisierte Vorlesungen (festgehalten in Ton und Bild als Video) auf der Medienplattform der Medizinischen Universität VMC (Virtual Medical Campus) hochgeladen. Diese Videos können im Heimstudium-Setting rund um die Uhr durch Studierende abgerufen werden.

3) Im Anschluss an die Freischaltung der Videos im VMC werden sogenannte web-based-trainings (WBT) zu den jeweiligen Vorlesungsinhalten am VMC hochgeladen. Diese WBTs bestehen aus Multiple Choice Fragen die mit entsprechenden Erklärungen zu den Antwortmöglichkeiten erstellt wurden. Diese WBTs müssen durch die Studierenden bis zum Ende des Semesters positiv absolviert werden.

4) Flipped Classroom: Der Flipped Classroom ist eine Lehrmethode welche auf das systematische Aufarbeiten eines klinischen Falles abzielt. Hierzu wird den Studierenden eine Fallvignette per Mail ausgeschickt und diese muss entsprechend didaktischer Vorgaben und Schemata abgearbeitet werden. Der Fall wird anschließend im Kleingruppenunterricht mithilfe einer Lehrperson interaktiv aufgearbeitet. Zur Abhaltung des Flipped Classrooms wurden unter anderem moderne Lehrmethoden wie Digivote verwendet bei welcher während der Lehrveranstaltung direkt und wenn gewünscht auch personalisiert Studierende über Vote-Geräte bzw. wenn verfügbar über ein Handy- App Fragen zum Thema beantworten müssen. Im Anschluss an die Frage und nach erfolgtem Voting wird das Ergebnis der Beantwortung der Frage über das System graphisch dargestellt. Ziel dieses Flipped Classrooms war, das Lehrangebot zu optimieren und an die strukturellen und technischen Möglichkeiten der Universität anzupassen. Lehrende werden für dieses Lehrangebot im Rahmen der Habilitationskurse (Basismodul Lehre) oder zusätzlichen Weiterbildungen (Modul edidactics) ausgebildet.

5) Das Abschlusstestat am Ende des Semesters wird als schriftliches Short Answer Testat abgehalten und bezieht sich ausschließlich auf Symptome, deren Ursachen und deren weiterführender Diagnostik.

Eine positive Absolvierung der beiden Tracks ist zwingend notwendig, bei negativer Beurteilung ist eine neuerliche Absolvierung im kommenden Semester erforderlich. Die Gesamtnote setzt sich wie folgt zusammen:

- WBTs (20% Gewichtung)

- Ausarbeitung der Fallvignette im Flipped Classroom (20% Gewichtung)

- Abschlussassessment (60% Gewichtung)

 

Der Track wird seit 2017 angeboten und hat bereits einige Änderungen in seiner Gestaltung erfahren.

Diese Änderungen basierten auf der Berücksichtigung von Evaluierungen durch Studierende und beinhalteten folgende Adaptierungen:

- Virtualisierung der Vorlesungen: Aufgrund der Tatsache, dass sich die Teilnehmerzahlen pro Track auf über 100 Studierende belaufen und diese parallel dazu verschiedenste Lehrveranstaltungen im Rahmen von Pflichtmodulen zu besuchen hatten, war es initial aufgrund von Überschneidungen oftmals nicht möglich alle Studierenden die Teilnahme an den Vorlesungen zu ermöglichen. Dieser Umstand hat dazu geführt, dass nicht nur PDFs der Vorlesungen im VMC hochgeladen wurden, sondern auch Videos durch die Medienabteilung der Medizinischen Universität Graz zu den jeweiligen Veranstaltungen aufgezeichnet wurden und somit die Möglichkeit zur virtuellen und reproduzierbaren Nachschau bestand.

- Kleingruppen: Initial hatte jeder Studierende 2 Flipped Classrooms welche verpflichtend zu besuchen waren. Aufgrund der großen Studierendenzahlen wurden diese Flipped Classrooms für alle Studierenden gleichzeitig im großen Hörsaal abgehalten. Gemäß der Evaluierungen durch Studierende, wurde das Format des Flipped Classrooms zwar sehr gut geheißen, allerdings wurde beanstandet dass ein interaktives Lehren von einer derart großen Menge an Zuhörern nur sehr eingeschränkt möglich war. Folglich wurde eine Adaptierung im Sinne einer Aufteilung auf Kleingruppen (maximal 20 Studierende) implementiert, im Gegenzug jedoch nur mehr ein Flipped Classroom/ Studierendem angeboten.

 

- Zeitlicher Ablauf: Die Absolvierung des Tracks setzt eine positive Beurteilung voraus. Die Gesamtnote setzt sich mit hoher Gewichtung aus der Leistung beim Abschlusstestat zusammen. Dieses wurde für das Ende des Semesters terminisiert. Problematisch dabei war, dass sich dieses zeitlich mit Abschlussprüfungen der Pflichtmodule schnitt, was Studierende dazu bewegte, sich nur unzureichend mit den Inhalten des Symptomentracks zu beschäftigen. Angesichts dieses Umstandes und unter Berücksichtigung des Studierendenwunsches wurde das Abschlussassessment folglich zeitlich früher angeboten um den Studierenden Zeit zu geben, sich mit den Inhalten des Symptomentracks auseinanderzusetzen.

Die Veranstalter der Tracks sind weiterhin darum bemüht die Qualität der Tracks zu verbessern und die durchwegs positiven Evaluierungen durch Studierende und ein bereits sichtbarer Erfolg in der Verbesserung im klinischen Handeln von Studierenden (beispielsweise im praktischen Jahr oder im Rahmen von Famulaturen bestätigt) konnte verzeichnet werden.

Der Ars Docendi Staatspreis belohnt außergewöhnliche und innovative Leistungen im Bereich der Verbesserung der Lehr-/Lernqualität an österreichischen Universitäten und aus diesem Grund fühlen wir uns dazu bereit, unser Projekt „Der Symptomentrack - „Clinical Reasoning“ als Stufe eines integrierten Spiralcurriculums im Fachbereich Innere Medizin“ für diesen Preis zu nominieren.

Die mit dem Ars-docendi- Preis veranschlagte Prämie würde unter anderem für Lehrmittel (zum Beispiel eigene DigiVote Geräte) und administrative Unterstützung (Hilfe bei der Stundenplanumsetzung, Mailverkehr mit Studierenden, Vorbereitung von Veranstaltungsunterlagen) aufgewendet werden.

 

Positionierung des Lehrangebots

Die Symptomentracks sind ein integraler und für jeden Studierenden verpflichtender Bestandteil des Studienplanes für Studierende des Diplomstudiums der Humanmedizin der Medizinischen Universität Graz. Die Tracks werden im 3. und 4. Studienjahr parallel zu den obligatorischen Pflichtlehrfächern angeboten.

Das Beispiel wurde für den Ars Docendi Staatspreis für exzellente Lehre 2019 nominiert.